HerhaalreceptenVul hieronder uw gegevens en de medicatie in, dan sturen wij een herhaalrecept naar de apotheek. Gebruik dit formulier svp alleen voor chronische medicatie, dwz medicatie die u langdurig gebruikt in samenspraak met de huisarts. Naam Gelieve dit veld leeg te laten. Geboortedatum Apotheek Medicatie E-mailadres